Un proceso de fecundación in vitro

La microinyección de espermatozoides o técnica ICSI es un tratamiento de fecundación in vitro. Implica la selección de un espermatozoide con una movilidad adecuada, y su aspiración en una aguja de microinyección. Luego, un embriólogo introduce el espermatozoide elegido en el interior de un óvulo.

El objetivo de este proceso es facilitar la unión de los gametos masculinos y femeninos, es decir, la fecundación.

Por lo tanto, en la técnica de FIV-ICSI, solo se requiere la misma cantidad de espermatozoides que de óvulos a fecundar. Por esta razón, la ICSI se considera la elección preferida cuando los problemas de fertilidad están relacionados con un factor espermático en el varón.

Diferencias entre la FIV convencional y la técnica ICSI

La principal diferencia entre la inseminación artificial (IA) y la fecundación in vitro (FIV) radica en el lugar donde tiene lugar la fecundación.

En la IA, la fecundación ocurre en el cuerpo de la mujer sin necesidad de extraer los óvulos. En la FIV, los óvulos se extraen y se fecundan en un laboratorio antes de transferir el embrión de mayor calidad al útero materno.

Sin embargo, la ICSI y la FIV convencional son técnicas de reproducción asistida similares, diferenciándose únicamente en la forma de introducir el espermatozoide en el óvulo:

• En la FIV convencional, el espermatozoide debe atravesar las barreras del óvulo para penetrarlo.

• En la ICSI, el espermatozoide se introduce en el óvulo directamente a través de una microaguja, lo que hace que esta técnica sea más compleja que la FIV convencional.

Otra distinción entre la FIV convencional y la FIV-ICSI es el costo, ya que la mayor complejidad técnica de la ICSI a menudo conlleva un precio ligeramente superior.

Sin embargo, es importante destacar que, en muchas clínicas de reproducción asistida, el precio es el mismo para ambos procedimientos.

Situaciones en las que realizar una ICSI

La introducción de la técnica ICSI marcó un avance significativo en el tratamiento de la esterilidad causada por problemas graves en el factor masculino. En tales casos, la microinyección espermática se considera la terapia preferida, ya que ofrece resultados más exitosos para estos pacientes.

Sin embargo, también se opta por la ICSI en muchas parejas que recurren a la FIV, incluso cuando no presentan un factor masculino severo, con el objetivo de garantizar una fecundación exitosa.

A continuación, se explican algunas de las situaciones más habituales en las que se realiza la ICSI:

Azoospermia

Esta forma de infertilidad masculina se origina a raíz de la falta de espermatozoides en el semen eyaculado. Se pueden identificar dos causas principales:

• Azoospermia obstructiva: En esta condición, los espermatozoides no logran llegar al semen debido a una obstrucción en alguno de los conductos espermáticos. A pesar de que se produce la producción de espermatozoides, no se produce su expulsión.

• Azoospermia secretora: En este caso, los espermatozoides no se generan en el testículo, donde normalmente se producirían. La causa subyacente del problema se encuentra en el proceso de fabricación de espermatozoides en el testículo.

Por lo tanto, en casos de diagnóstico de azoospermia en el varón, el embarazo de forma natural no es una opción viable. La mejor alternativa suele ser la FIV-ICSI, dado que no se requiere una gran cantidad de espermatozoides, sino simplemente la cantidad correspondiente a los óvulos que se pretenden fecundar.

Oligozoospermia

La oligozoospermia, que también se conoce como oligospermia, se refiere a una condición en la que la concentración de espermatozoides en el eyaculado es baja.

Según las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se recomienda una concentración igual o superior a 15 millones de espermatozoides por mililitro de semen, o un total superior a 39 millones de espermatozoides en el eyaculado.

Esta condición presenta diferentes grados, siendo más grave cuanto más alejada está la concentración de espermatozoides de los valores de referencia. En los casos más severos, se utiliza el término “criptospermia” o “criptozoospermia,” que se refiere a concentraciones de espermatozoides por debajo de 100,000 espermatozoides por mililitro de semen.

Astenozoospermia

La astenozoospermia, que también se conoce como astenospermia, es una alteración seminal que se relaciona con la calidad de los espermatozoides en términos de su movilidad. Según las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se considera que existe astenozoospermia cuando la proporción de espermatozoides con movimiento progresivo es inferior al 32%.

Adicionalmente, una muestra de semen se diagnosticará con astenozoospermia si la movilidad total, que incluye tanto el movimiento progresivo como el no progresivo, es inferior al 40%.

Teratozoospermia

La teratozoospermia o teratospermia se refiere a problemas relacionados con la morfología de los espermatozoides. Según el criterio de Kruger, si una muestra de semen contiene más del 85% de espermatozoides con morfología anormal, se considera una causa de infertilidad masculina.

En contraste, siguiendo las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se clasifica una muestra de semen como teratozoospérmica cuando más del 96% de los espermatozoides muestran anomalías en su morfología.

Las anomalías en la forma de los espermatozoides pueden ocasionar dificultades en su movilidad, disminuir su capacidad para penetrar el óvulo o incluso dar lugar a embriones con alteraciones genéticas.

Combinación de alteraciones en el semen

Además de las alteraciones seminales previamente mencionadas, es posible encontrarse con casos de:

• Oligoastenospermia: Involucra problemas en la concentración y la movilidad de los espermatozoides.

• Oligoteratospermia: Implica una alteración tanto en la concentración como en la morfología de los espermatozoides.

• Astenoteratospermia: En este caso, tanto la movilidad como la morfología de los espermatozoides están comprometidas.

• Oligoastenoteratozoospermia: En esta condición, se presentan problemas relacionados con la movilidad, la morfología y la concentración espermática.

Por lo tanto, es posible identificar varios parámetros alterados en una misma muestra de esperma en el seminograma.

Otras indicaciones para la ICSI

La ICSI se aconseja en otras situaciones, tanto en varones como en mujeres:

En varones que han tenido una vasectomía o que padecen alguna enfermedad infecciosa (como VIH o hepatitis).

Con otros casos, cuya muestra de semen ha sido congelada previamente debido a tratamientos oncológicos (radioterapia o quimioterapia) o por la imposibilidad de obtener un eyaculado en condiciones normales.

En relación con la esterilidad femenina, las razones para recurrir a la técnica ICSI son menos comunes. Esto incluye situaciones en las que se ha obtenido un número reducido de ovocitos debido a baja reserva ovárica, ovocitos con zona pelúcida engrosada o mala calidad ovocitaria.

Sin embargo, es importante destacar que existe cierta controversia en este tema. Algunos especialistas argumentan que en casos donde los óvulos son más delicados, podría ser más recomendable realizar una FIV convencional, ya que se considera un enfoque más fisiológico y, por lo tanto, menos agresivo para los ovocitos.

El proceso de ICSI

Los pasos seguidos en una ICSI son idénticos a los de una FIV convencional, a excepción del momento de la fecundación de los óvulos, como se detalla a continuación:

• Estimulación ovárica controlada: La paciente recibe medicación hormonal para promover la maduración de múltiples óvulos durante un mismo ciclo. Se realizan ecografías periódicas para evaluar el desarrollo de los folículos.

• Punción ovárica o folicular: Esta es una intervención quirúrgica sencilla que se lleva a cabo bajo anestesia leve y dura aproximadamente 30 minutos. Durante esta etapa, el ginecólogo aspira el contenido líquido de los folículos ováricos, donde se encuentran los óvulos, a través de una sonda vaginal.

• Decumulación: En el laboratorio, se analiza el líquido recolectado en la punción en busca de los óvulos. Tras un período de reposo, se realiza la decumulación, que consiste en eliminar las células circundantes de los óvulos. Este paso es crucial antes de realizar la ICSI. En el caso de la FIV convencional, la decumulación se realiza al día siguiente, ya que estas células son necesarias para la fecundación.

• Recogida y preparación del semen: El esperma se obtiene generalmente a través de la masturbación y se prepara para la fecundación. El proceso de preparación, conocido como capacitación espermática, implica separar los espermatozoides de alta calidad de la muestra para su uso en el tratamiento de reproducción asistida. En situaciones en las que la masturbación no permite obtener espermatozoides, se intenta obtenerlos mediante biopsia testicular o aspiración del epidídimo.

• Microinyección espermática: Se selecciona un espermatozoide, se aspira utilizando una aguja de microinyección y se introduce en el interior del óvulo, con la esperanza de que se produzca la fecundación, es decir, la fusión del material genético de ambos gametos.

• Cultivo de embriones: Después de la fecundación, se permite que los embriones continúen su desarrollo en un incubador. Estos incubadores mantienen las condiciones óptimas de temperatura, luz y humedad para el crecimiento embrionario.

• Preparación endometrial: La paciente se administra progesterona, ya sea por vía oral o vaginal, con el fin de preparar el endometrio, asegurando que esté receptivo y en las mejores condiciones para que ocurra la implantación embrionaria.

• Transferencia embrionaria: Se selecciona uno o más embriones (generalmente un máximo de tres en España) en función de su calidad para ser transferidos al útero materno. Esta es una técnica sencilla que dura pocos minutos y no requiere anestesia. A través de un catéter delgado introducido por la vagina, se depositan los embriones en el fondo uterino con la esperanza de que se implanten en el endometrio y den inicio al embarazo.

• Congelación de embriones: Los embriones de buena calidad que no se transfieren son criopreservados para su uso en ciclos posteriores si es necesario.

Técnicas complementarias a la ICSI

En algunos casos, para lograr un embarazo o aumentar las posibilidades de éxito en la reproducción asistida, es necesario recurrir a otras técnicas, como:

• FIV-ICSI con biopsia testicular: Se utiliza en pacientes con azoospermia, donde los espermatozoides propios se obtienen mediante una biopsia testicular. En estos casos, la técnica de elección es la ICSI.

• pICSI (physiological ICSI): Esta técnica permite separar los espermatozoides que tienen una mayor probabilidad de fecundar en condiciones fisiológicas, es decir, de manera natural.

• IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection): Esta técnica permite seleccionar los espermatozoides con una mejor morfología antes de realizar la microinyección, lo que puede mejorar las posibilidades de éxito en el tratamiento de fertilidad.

• ICSI con columnas de anexina (MACS): Esta técnica permite la selección de espermatozoides que no presentan apoptosis, es decir, una muerte celular programada, lo que se traduce en espermatozoides de mejor calidad.

• FIV-ICSI con DGP (Diagnóstico Genético Preimplantacional): A través del análisis genético de una o varias células del embrión, se puede seleccionar para la transferencia únicamente embriones que no porten enfermedades genéticas hereditarias.

• Assisted Hatching: Esta técnica implica la creación de un pequeño orificio en la zona pelúcida del embrión con el objetivo de facilitar su implantación en el útero. Aunque en muchos laboratorios esta técnica ya no se utiliza con frecuencia, en ocasiones todavía se lleva a cabo.

Tasas de éxito de la ICSI

La probabilidad de éxito de la FIV puede variar considerablemente según cada caso particular. A pesar de que múltiples factores pueden influir en la tasa de embarazo, la edad de la mujer es uno de los más determinantes.

Las tasas de embarazo por transferencia de embriones utilizando óvulos propios en fresco, según el último registro estadístico de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) en 2020, son las siguientes:

• Un 42,9% en mujeres menores de 35 años.
• Un 35,2% en mujeres de 35 a 39 años.
• Un 21,9% en mujeres mayores de 40 años.

Es importante destacar que la tasa de embarazo no es equivalente a la tasa de parto, ya que en algunos casos la gestación no llega a término.

Además, es fundamental tener en cuenta que estas tasas son estadísticas generales. Pueden variar no solo según el caso de esterilidad de cada paciente, sino también en función del centro de reproducción asistida donde se realice el tratamiento.

Otro factor relevante es definir lo que se considera “éxito” en las estadísticas. Algunas personas consideran un resultado positivo en una prueba de embarazo como éxito, mientras que otras solo lo consideran como tal cuando el embarazo llega al parto. Por lo tanto, es crucial prestar atención al comparar los resultados de los tratamientos entre diferentes clínicas y entender las definiciones utilizadas en sus estadísticas.

Posibles riesgos de una ICSI

Después de un tratamiento con ICSI, es posible que se presenten los siguientes problemas:

• Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO): Este efecto secundario se debe a la respuesta excesiva a la medicación utilizada en la estimulación ovárica. Puede causar malestar, hinchazón y otros síntomas. Sin embargo, en la actualidad, el SHO ocurre con poca frecuencia y rara vez llega a ser grave. Los controles ecográficos durante la estimulación son fundamentales para su prevención y manejo.

• Embarazos múltiples: Cuando se transfieren dos embriones, existe una probabilidad del 6% de tener un embarazo gemelar. Si se transfieren tres embriones, la probabilidad de un embarazo gemelar es del 12%, y la de un embarazo triple es del 3%. Se están realizando investigaciones para mejorar la selección de embriones de alta calidad y reducir la necesidad de transferir más de uno. El enfoque actual es mejorar la tasa de éxito de la transferencia de un solo embrión.

• Aborto natural: Se estima que ocurre en el 20-22% de los casos. La mayoría de los abortos espontáneos tienen lugar en las primeras semanas del embarazo.

• Embarazo ectópico: Un embarazo ectópico se produce cuando el embrión se implanta en un lugar fuera del útero. La estadística indica que entre 2 y 5 mujeres de cada 100 sometidas a fecundación in vitro pueden experimentar un embarazo ectópico. En comparación, en los embarazos concebidos de manera natural, la probabilidad es de 1-1.5%.

Precio del tratamiento de ICSI

Los costos de un tratamiento de FIV-ICSI, al igual que en cualquier técnica de reproducción asistida, son variables. Estos pueden variar significativamente según el centro de tratamiento, la ubicación geográfica y las necesidades específicas de cada situación de infertilidad.

Algunos factores que pueden influir en el costo del tratamiento incluyen la necesidad de recurrir a la donación de óvulos o espermatozoides, la realización de DGP (Diagnóstico Genético Preimplantacional), o la biopsia de testículo, entre otros.

En términos generales, el costo de un ciclo de ICSI suele oscilar entre 3,500 y 5,500 €. Por lo general, no hay una diferencia de precio significativa entre la FIV convencional y la ICSI, aunque puede variar en función de la clínica.

Es importante tener en cuenta que el costo del tratamiento generalmente no incluye el costo de la medicación utilizada para la estimulación ovárica. El costo de esta medicación hormonal puede variar según el protocolo prescrito por el médico y las dosis necesarias. Generalmente oscila entre 1,000 y 1,200 €. Por lo tanto, es esencial obtener información detallada sobre los costos asociados antes de iniciar el proceso de reproducción asistida.